lunes, 20 de diciembre de 2010

Ejemplos de PAE

Valoración de la paciente:
Colocar nombre y apellido: señor/señora X


Antecedentes:
  • Familiares:
    • Diabetes: no
    • TBC: no
    • Hipertensión: no
    • Cardiopatías: no
    • Otros : no}
  • Personales:
·diabetes: gestacional, en el segundo embarazo
·sífilis: no
·hipertensión: no
·TBC: no
·Toxoplasmosis: no
·Otros: no
  • Obstétricos:
·N° gesta: 2
·N° para: 2
·Cesárea: 2
·Aborto: 0
·Hijos vivos: 0
·Hijos muertos : 1 ( por gastroquisis, a los tres meses de nacido)
·Fecha del embarazo anterior: 12 de julio de 2002

Embarazo actual:
FUM: 12/5
FPP: mediados de febrero
Semanas de amenorrea a la fecha: -
Grupo y factor materno: A +
Peso anterior: 62
Peso al final del embarazo: 81, ganancia a la fecha: aproximadamente 10 Kg.
Realizo controles durante el embarazo: si, en el hospital
Recibió vacunación antitetánica?: si
Recibe actualmente medicación? : No


Motivo de ingreso:

Inicio:
  • Espontáneo: no
  • Inducido: no}
  • Cesárea: programada
Terminación del parto:
  • Cesárea: 14/2/2006
Presentación:
  • Cefálica
Recién nacido:
Sexo: masculino:
Peso: 3.160
Apgar 5´: 9/10

Puerperio:
Horas: 48
Loquios: sero hematicos
Cantidad: leve
Movilización precoz: si
Amamantamiento: normal, sin molestias
Estado de mamas y pezones: bueno, pezones sin agrietar
Recién nacido con la madre: buena relación
Eliminación intestinal: refiere gases
Eliminación vesical: si
Retracción uterina: si
Signos vitales: TA: 110/70 mmHg, FC: 60 x´, T° axilar: 35.8 °C
Medicación que recibe: cefalexina 500mg VO
Alimentación: liquida, semi sólida





Actividades vitales:
  • AV comunicación:
Lenguaje verbal claro
Nivel de conciencia: ubicada en tiempo y espacio
Conducta: cooperadora, inquieta, ansiosa
Visión: normal
Audición: normal
Dolor: presenta dolor leve, que en el momento de la entrevista no le impedía realizar movimientos leves

  • AV trabajo y diversión:
La paciente no trabaja
  • AV expresión de la sexualidad:
Menarca: 12 años
FUM: 12/5
Ritmo menstrual: normal (29 días)
Hijos: uno fallecido en el año 2002
Antecedentes quirúrgicos: cesárea año 2002
ACO: si
  • AV entorno seguro:
La paciente refiere que vive en Laferrere, en casa de dos ambientes con agua corriente y red cloacal
  • AV temperatura:
La paciente no registra registros febriles
  • AV respiración:
La paciente no es fumadora, no refiere ningún antecedente de problemas respiratorios, la FC: 60x´, pulsos periféricos palpables, perdida serosanguinolenta leve
  • AV comida y bebida:
La paciente refiere no tener problemas de deglución, ni intolerancia a los alimentos, esta con plan de dieta liquida y semi sólida.
Las piezas dentarias están completas
Su peso actual es de 70 Kg., se observo un aumento de peso excesivo durante el embarazo
  • AV eliminación:
Urinaria: la paciente refiere que no presenta problemas en la micción
Intestinal: ruidos hidroaereos escasos
  • AV higiene y arreglo personal:
La paciente se realiza el aseo personal sin ayuda, pero se encuentra modificada por la incisión quirúrgica
  • AV movilización:
La paciente se moviliza sin dificultad, solo refiere molestias por la faja debido al calor
  • AV sueño y reposo:
La paciente no presenta dificultades, realizo un cambio de horario para dormir, sincronizándolo con el ritmo de sueño de su hijo para mantenerse lucida en momento de alimentarlo
  • agonía y muerte:
La paciente conoce bien su diagnostico.



Diagnostico objetivo cuidados fundamento

Alteración de la AV movilización, relacionado con incisión quirúrgica de cesárea, manifestado por dolor leve e incomodidad producida por la faja
Promover la movilidad de la paciente
  • CSV
  • Ayuda en los movimientos para evitar el dolor
  • Fomentar la movilización
  • Explico a la paciente el uso de la faja
  • Registro acciones
  • El control de signos vitales es fundamental, así vigilo los valores, uno de ellos puede alterarse e indicarme algún problema a nivel de la incisión; Ej.: elevación de la temperatura, puede relacionarse con una infección
  • Una adecuada enseñanza a la paciente para movilizarse le confiara seguridad y prevención de complicaciones
  • La realización de movimientos de manera lenta ,ayuda a incorporarse a la paciente y que no sienta efectos indeseables como los mareos y el dolor
  • Explicar el uso de la faja y enseñar como colocarla, que no la tenga ni muy apretada ni muy floja, esto la ayudara a darle confianza en sus movimientos y la protección de la incisión quirúrgica
  • Fomentar el movimiento precoz, es para poder evitar complicaciones como las trombosis venosas profundas, mas comunes en miembros inferiores a nivel de la vena safena externa
Alteración de la AV eliminación, relacionado con cesárea, manifestado por escasos ruidos aéreos
Reestablecer el ritmo normal de evacuación
  • Controlar los RHA
  • Controlar el ritmo catártico de la paciente
  • Fomentar la ingesta de líquidos
  • Fomentar la ingesta de alimentos ricos en fibras
  • Registrar acciones
El control de los ruidos aéreos me dan una indicación de lo que esta sucediendo, la ausencia de movimientos peristálticos esta relacionado con la anestesia durante la intervención, estos aparecerán de manera progresiva y es la cual a la paciente se le debe indicar una dieta comenzando con líquidos, semi blando, según va la evolución de estos movimientos hasta llegar al sólido
Una ingesta de fibras en la dieta ayuda a aumenta los movimientos peristálticos, estos como no pueden ser digeridos por el organismo o apenas lo hacen, ayuda a que el transito acelere, lo cual ayudara a la paciente a ir de cuerpo, evitando complicaciones futuras de bloqueo intestinal
El control del ritmo catártico y la ingesta de líquidos, me darán una idea del balance de ingreso y egreso de líquidos,
Alteración de la AV sueño, relacionado con puerperio de cesárea, manifestado por cambios en los hábitos de sueño al proceso posparto
Recuperar hábitos del sueño
  • Fijar horas de alimentación del bebe
  • Control de los signos vitales
  • Fomentar el uso de ropas cómodas
  • Mantener el ambiente de descanso sin ninguna alteración externa ruidosa
  • Buscar un espacio propio para el bebe
  • El cambio lento y rutinario de los horarios del bebe, pueden lograr que en horarios nocturnos , de manera progresiva pase de 3 horas poder dormir 4 y así llegar hasta 6 u 8 horas de sueño
  • El uso de ropas cómodas, mientras ella usa la faja, ayudara a estar cómoda y no sufrir tanto del calor, a si podrá conciliar el sueño
  • El evitar un medio ambiente estresante, tanto para la madre como el niño, ayudara a ambos a poder conciliar el sueño, sin perder el ritmo onírico ni alterar este.
  • Para que la madre pueda descansar tranquila, es conveniente que el niño tenga su habitación propia en la casa, así la madre no se distrae con los movimientos de su hijo
Elevado riesgo de AV entorno seguro relacionado con la herida quirúrgica de cesárea
Prevenir infecciones
  • CSV
  • Evaluar loquio en color, cantidad, olor y presencia de coágulos
  • Valoro retracción uterina
  • Utilizar antisépticos en higiene y la curación de herida quirúrgica
  • Administración de antibióticos vía oral como medida preventiva
  • El control de signos vitales es fundamental, así vigilo los valores, uno de ellos puede alterarse e indicarme algún problema a nivel de la incisión; Ej.: elevación de la temperatura, puede relacionarse con una infección
  • La evaluación de los loquios durante el cambio de apositos me dicen lo que ocurre, en el caso de que estos tomen mal olor, me puede dar indicación de que quedaron restos ovulares y que estén infectados
  • La valoración de la retracción uterina se relaciona , según el tiempo de puerperio y la presencia de los loquios, si hay alguna complicación en la retracción uterina, en tiempo o si esta, está blanda, tengo que sospechar si hay hemorragias o infección
  • La correcta higiene y asepsia de la cicatriz, me ayuda a prevenir las infecciones, hay que valorar la integridad de la herida, si presenta signos de enrojecimiento, calor, dolor……..
  • Por orden medica , la administración de antibióticos, es para prevenir infecciones relacionada con el ambiente hospitalario y evitar complicaciones posparto.


    Fármacos aplicados:

    droga
    dosis
    función
    Efectos adversos
    Contraindicaciones, precauciones
    Syntocinon (occitocina)
    20 UI
    Estimulante uterino, antihemorragico, estimulante de la eyección láctea
    Nauseas, vómitos, contracciones ventriculares prematuras. Puede producir bradicardia fetal, ictericia neonatal, hemorragia posparto, arritmias cardiacas
    No se debe administrar durante mas de 6 a 8 horas, no se recomienda en inducción rutinaria del parto, reducir dosis en paciente con enfermedad cardiovascular, hipertensiva o renal. la contra indicación es para prolapso del cordón, placenta previa, distres fetal, inercia uterina o toxemia grave
    basofortina
    1 comprimido
    Útero tónico, tratamiento de la atonta/ hemorragia uterina, en cesárea, en aborto, tratamiento de la subinvolucion del útero, hemorragia puerperal
    Cefaleas, vértigo, convulsiones, alucinaciones, hipertensión, dolor toracico, hipotensión, bradicardia, taquicardia, erupciones cutáneas, dolor abdominal, reducción de la leche materna
    Precaución en casos de pacientes con hipertensión leve y moderada o trastornos de la función renal o hepática, no se recomienda en madres en periodo de amamantamiento, contraindicado en primer periodo del parto, segundo periodo del parto antes del coronamiento de la cabeza, no se debe usar para la inducción o estimulación del parto, preeclampsia, eclampsia, enfermedad vascular oclusiva
    cefalexina
    500 mg
    antibacteriano
    Calambres, dolor y distensión abdominal, diarrea grave, fiebre, polidipsia, nauseas o vómitos, hipersensibilidad
    No recomendado en pacientes con hipersensibilidad a la penicilina, o con intolerancia a celafosporinas.
    klosidol
    1 ampolla
    analgésico
    Hipersensibilidad, trastornos hematicos por mecanismos inmunes, fiebre, angina, ulceraciones bucales, prurito, sudor frió, nauseas, decoloración de la piel, disnea
    Antecedentes de alergia a algunos de los principios activos, pacientes con insuficiencia renal o hepática, ulcera gastroduodenal, discrasias sanguíneas con leucopenia y anemia
    Insulina NPH ( durante el embarazo)

    hipoglucemiante
    Es importante que el paciente conozca los síntomas de hiperglucemia, cetosis y cetoacidosis (somnolencia, sequedad de boca, poliuria, anorexia, náuseas o vómitos, sed, taquipnea) y los de hipoglucemia (ansiedad, visión borrosa, escalofríos, sudor frío, confusión, cefaleas, nerviosismo, taquicardia, cansancio o debilidad no habituales).
    Las necesidades de insulina están aumentadas en las diabéticas embarazadas durante el 2 y 3er trimestre. Es importante, durante el tratamiento, el monitoreo del paciente en lo siguiente: determinaciones del peso corporal; determinaciones séricas de glucosa, cetonas, potasio; medidas del pH sérico, pruebas de glucosa y cetonas en orina. Se hará énfasis en el cumplimiento de un plan de comidas



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